最好的告別:02.3 腳才是老年人真正的危險 線上閱讀

老年門診，或者像我們醫院那樣，稱為高齡疾控中心（即便在專為80歲以上的老人開設的門診，病人也會對「老年病」或者哪怕「老年人」這類詞語側目而視），就在我所在的外科門診的樓下。多年來，我幾乎每天路過這裡，但我從來不曾稍加留心過。然而，有一天早晨，我轉到樓下，徵得病人的同意，坐在診斷室，陪着首席老年醫學專家于爾根·布魯道（Juergen Bludau）一起看了幾個病人。

「今天為什麼過來？」醫生詢問當天的第一個病人簡·嘉福里爾斯。她85歲，蓄着一頭短短的、捲曲的白髮，戴着橢圓形的眼鏡，穿的是薰衣草色的針織衫，面露甜美、自信的微笑，個子矮小，但表情堅定。她步履穩健地走進診斷室，一隻胳膊下夾着錢包和外套，後面跟着她的女兒。除了淡紫色的矯形鞋以外，她無需任何支持。她說她的內科醫生推薦她來這兒一趟。

醫生問她：「身體有什麼特別的情況嗎？」

答案似乎是既有又沒有。她首先提到，腰痛了幾個月，並且疼痛輻射到腿部，有時候難以起床或者起立。她還患有嚴重的關節炎，她給我們看她的手指，指關節腫大，由於所謂的鵝頸彎變形，手指向外側彎曲。十多年前， 她 的兩個膝蓋都換過了。她有高血壓，她說是緊張所致。然後，她把藥品單遞給布魯道。她患有青光眼，每4個月做一次眼部的檢查。她過去從來沒有「如廁問題」，但是，她承認自己最近開始用衛生護墊。對了，她還做過直腸癌手術， 現在她的肺部有一個結節，放射檢查報告說可能是癌細胞轉移了，並推薦她做活檢。

布魯道詢問她的生活，這讓我想起第一次在岳父母家見到愛麗絲的情形。除了她的約克郡犬以外，簡·嘉福里爾斯一個人住在波士頓羅克斯伯區西邊的一座獨棟房子裡。23年前，她的丈夫死於肺癌。她不開車，有個兒子住在附近。兒子每周為她採購一次，每天會電話詢問她的情況——「就是看看我是不是還活着。」她開玩笑說。另一個兒子和兩個女兒住得較遠，但是他們也有出力。在其他方面，她都能很好地照顧自己。她自己做飯、打掃衛生、監督自己吃藥並處理各種賬單。

她說：「我有一套規矩。」

她上過高中，第二次世界大戰期間她在查爾斯頓海軍造船廠擔任鉚工。她還在波士頓市中心的約旦·瑪氏百貨商店工作過一段時間。但那都是很久以前的事了。現在她待在家裡，有一個院子和一條狗，家人不時來看望她。醫生巨細靡遺地詢問她一天的生活。她通常5點或者6點醒來——她說她好像已經不需要太多的睡眠。在背部疼痛允許的情況下，她會起床、洗浴、穿衣服、下樓吃藥、餵狗、吃早餐。布魯道問她當天早餐吃的什麼。她說是麥片和一根香蕉。她討厭香蕉，但她聽說香蕉有益於補鉀，所以不敢不吃。早飯後，她帶狗到院子裡遛一圈，然後開始做家務——洗衣服、打掃衛生，等等。 上午晚些時候，她會休息一會兒，觀看《價廉物美》（The Price Is Right）節目。午飯是一個三明治和一杯橙汁。如果天氣好，午飯後她會去院子裡坐坐。原來她很喜歡料理她的花園，但是眼下她已經做不動了。下午過得很慢。她可能再做些家務，可能會睡會兒午覺或者打打電話。最後，她會做晚飯——沙拉、烤土豆或者炒雞蛋。晚上，她看紅襪隊、愛國者隊或者大學籃球隊的比賽——她熱愛體育。她一般到半夜才就寢。

布魯道讓她坐上檢查台。她努力爬上去，踏上台階的時候，差點兒摔倒，醫生扶住了她的手臂。他量了她的血壓，血壓正常。他檢查她的眼睛和耳朵，讓她張開嘴。他麻利地用聽診器聽她的心臟和肺。只是在檢查她雙手的時候，他放慢了動作——她的指甲修剪得整整齊齊的。

他問：「誰給你剪的指甲？」

嘉福里爾斯回答說：「我自己。」

我努力思考她這次來訪能有什麼收穫。以她的年齡而言，她的情況很不錯，但是又面對從不斷惡化的關節炎到小便失禁到可能是直腸癌轉移的各種病症。我覺得，在45分鐘的看病過程中，布魯道需要作出判斷，在眾多困擾中把注意力集中到對生命具有最大潛在威脅的問題（可能的癌細胞轉移），或者是最煩擾她的問題（背部疼痛）上。但這顯然不是他的想法。他幾乎問都沒問及這兩個問題。相反，他花了大量時間檢查她的腳。

他要求她脫下鞋和襪子，她問道：「真有這個必要嗎？」

「是的。」他說。她離開後，他告訴我：「必須總是查一下腳的情況。」他說曾有一位打着蝴蝶領結的老先生來看病，看上去衣冠楚楚，直到他的腳暴露了問題：由於他無法彎腰夠到腳，他的腳已經幾個月沒洗過了，這代表着疏忽和真正的危險。

嘉福里爾斯沒法兒脫鞋，從旁看着她努力了一會兒以後，布魯道屈身幫她。他幫她脫掉鞋子，雙手捧着她的腳，一次一隻。他仔細檢查她的腳——腳底、腳趾、趾間，然後幫她穿上鞋襪，把他的評估告訴了她和她女兒。

他說她的情況非常好，思維敏捷，身體強壯。她的危險在於難以維持目前的狀況。她所面臨的最嚴峻的威脅不是肺結節或者背部疼痛，而是跌倒。每年有35萬美國人因為跌倒導致髖關節骨折。其中40%的人最終進了療養院，20%的人再也不能行走。導致跌倒的三大主要危險因素是平衡能力差、服用超過4種處方藥和肌肉乏力。沒有這些風險因素的老年人一年有12%的機會跌倒，三個風險因素都占齊的老年人幾乎100%會跌倒。

簡·嘉福里爾斯至少有兩項風險因素。首先，她的平衡能力弱。雖然她不需要拐杖，但是，她進門的時候，他注意到她邁着八字步。她的雙腳腫大，腳指甲沒修剪，趾間有瘡瘍，腳球處有厚厚的、圓形的繭。

其次，她服用5種處方藥。每一種無疑都有作用，但是這些藥一起吃的話， 通常會導致眩暈。此外，其中一種降壓藥有利尿作用，而她飲水很少，有脫水和眩暈惡化的危險。布魯道檢查的時候發現，她的舌頭極度乾燥。

她沒有明顯的肌肉乏力，這很好。他說，當她從座椅上站起來的時候，他發現她沒有用手臂支撐自己。她一下就站了起來——這是肌肉力量仍然良好的徵兆。然而，從她當天描述的細節看，她好像沒有攝入足夠的維持體力的熱量。布魯道問她最近體重是否有所變化。她承認過去6個月她瘦了6斤。

後來，布魯道告訴我，醫生的工作是維護病人的生命質量。這包含兩層意思：儘可能免除疾病的困擾，以及維持足夠的活力及能力去積極生活。大多數醫生只治療疾病，以為其他事情會自行解決。如果沒有改善呢？如果病人身體衰弱、該去養老院呢？那麼，這似乎並不是醫學問題，對不對？

然而，對於一個老年病學專家，這是一個醫學問題。雖然無法阻止身體和心智變老，但是，有辦法使這些問題更容易處理並至少避免某些最壞的後果。於是，布魯道推薦嘉福里爾斯找一位足病醫生。為了更好地照顧她的腳， 他希望她每4周去一次。他沒有發現什麼可以去掉的藥，但是，他把利尿的降壓藥改為另一種不會導致脫水的降壓藥。他建議她白天吃一次零食，清除家裡所有低卡路里、低膽固醇的食物，看看家人或朋友是否可以多跟她一起吃飯。他說：「一個人吃飯會有點無聊。」他讓她三個月後再來找他，以便確認這個方案是否有效。

大約一年後，我聯繫了嘉福里爾斯和她的女兒。她已經滿86歲了。她胃口好了些，體重增加了一斤左右，並且一次都沒跌倒過。

***

在我結識于爾根·布魯道和簡·嘉福里爾斯並領會到老年生活存在各種潛在風險之前很久，愛麗絲就開始跌倒了。我和家裡的其他人一樣，根本沒意識到她的跌倒是在給我們敲響警鐘，也不明白只要做一些簡單的改變，就可以保持她的獨立性和她喜歡的生活（至少稍微長久一些）。她的醫生也從來不懂得這一點。這一切都使得事態持續惡化。

接着發生的不是跌倒，而是汽車事故。在把她的雪佛蘭羚羊倒出私家車道時，車子衝過街道，越過路沿石，穿過一個院子，直到撞上鄰居家的灌木叢才停了下來。家人推測她是把油門當成剎車了，但愛麗絲堅稱油門被卡住了。她自認為是一個優秀的司機，討厭任何人認為問題在於她的年齡。

身體的衰退像藤蔓一樣悄悄蔓延，一天一天，變化微小，不易察覺。人會適應變化，直到某天某件事情發生了，才終於明白情況已經不同了。對愛麗絲來說，跌跤沒有達到這種效果，汽車事故也沒有，產生這種效果的是一次騙局。

汽車事故之後不久，愛麗絲雇了兩個人修剪院子裡的樹並整理院子。他們跟她定了一個合理的價格，但是顯然這兩個人當時已把她視作作案目標。 工作完成後，他們說她該給他們1 000美元。她猶豫不決，在錢的問題上她很小心，也很有條理。但是他們大聲嚷嚷並威脅她，被逼無奈之下，她寫了支票。她嚇得渾身發抖，但同時也很尷尬。她沒跟任何人提起這件事，指望着可以把它拋在腦後。但隔了一天，那兩個人在傍晚時候又來了，要求她付更多的錢。她和他們爭論，但最後還是寫了支票，最終的總價是7 000多美元。又一次，她一個字都沒吐露。然而，鄰居聽見愛麗絲家門口有人高聲喧譁，叫來了警察。

警察到的時候，那些人已經走了。有個警察記下了愛麗絲的口述，承諾做進一步的調查。她還是不願意把事情告訴家人，但是她知道這是件麻煩事，過了一陣子，終於還是告訴了我的岳父吉姆。

吉姆同報警的鄰居進行了交談，他們表示為她擔心，獨自生活對她似乎已不再安全。想想這次事件，還有車衝進灌木叢的事。而且他們也注意到，像把垃圾放到路邊這樣平常的瑣事對她都已經是很大的困難。

警察逮到了騙子，以涉嫌盜竊為由拘捕了他們。最終，他們被判有罪入獄。這本來應該令愛麗絲感到滿意，但是，她倒真心希望忘記這件事。整個過程使得事件被反覆提起，提醒人們她的脆弱。

騙子被抓獲之後，吉姆很快提出陪愛麗絲一起去看看養老院。他說，只是看看養老院是什麼樣子。但是他倆心裡都明白事態發展的方向。